Il caso clinico descritto è quello di un paziente HIV multiexperienced UOMO età 54 anni seguito nei nostri ambulatori dal 1996 IVDA attivo.
1996 sieroconversione HIV RNA 372000copie/mL: 392 CD4+/mmc, HBV vaccinato, HCV pregressa
2013 e 2016 ricoveri per polmoniti batteriche e virali
Multiexperienced, non compliant
Negli anni CD4 <100,/ml viremico
2017 ultimo genotipo: MI54V, V82A, M184MV, L10V, A71V
PI DRV; RT d4T, TDF AZT; NNRTI tutti
In carico a SERD con Metadone
Non assume HAART dal 2019
Schemi terapeutici adottati:
6 Ottobre 2022: perdita di coscienza da overdose di stupefacenti con trauma cranio-faciale e successiva crisi comiziale (ingestione di protesi dentaria) . In PSO tx Diazepam e Narcan.
Analisi strumentali
Esami ematochimici e strumentali
13 Ottobre 2022 : inizia terapia con BIC/TAF/ETC. Tre giorni dopo rilevata Cocaina e Metadone su urine. Esce dal reparto in condizioni generali stabili per proseguire controlli nel nostro reparto.
26 Ottobre 2022: cefalea fluttuante, EON negativo
11 Novembre 2022: TC encefalo e RM encefalo MDC: quadro invariato, prosegue terapia BIC/TDF/ETC e valproato
21 Dicembre 2022: accolto in PS per disorientamento e incertezza della marcia. 2° ricovero.
EO generale Condizioni scadute, comparsa di insufficienza respiratoria e febbre
EO Neurologico strabismo convergente, sguardo ipomobile, rigidità nucale, Lasegue 60°; Ipovisus centrale confermato sia con visita oculistica, neurologica e RM
Esami
Quadro compatibile con leucoencefalopatia multifocale progressiva in fase attiva.
Per la polmonite Sars Cov2 insorta durante il ricovero con Insufficienza respiratoria, somministrato remdesivir, anticorpi monoclonali (tixagevimab-cilgavimab a dosaggio terapeutico) e steroidi.
Proseguiti profilassi con cotrimossazolo e azitromicina e terapia con BIC/TAF ETC
9 Gennaio 2023: dimissione con diagnosi di “PML in AIDS determinante grave ipovisus e decadimento cognitivo ingravescente, polmonite da SARS-CoV2 con insufficienza respiratoria acuta, terapia sostitutiva con metadone, storia di psoriasi".
30 Marzo 2023: persiste riduzione del visus, deambulazione incerta con deviazione della marcia ed episodi di agitazione. Prosegue terapia con valproato e BIC/TAF/ETC
05 Luglio 2023: miglioramento dell'incertezza nella deambulazione, permane deficit del visus; per crisi d'ansia associa terapia con vortioxetina. HIV RNA <20cp/ml. Cd4 85/mmc.
19 Luglio 2023: ritrovato a domicilio in stato soporoso con febbre e piuria; ricoverato tramite PSO. 3° ricovero.
TC cranio rileva "Non lesioni focali acute o emorragiche, a carico del tessuto cerebrale. Sistema ventricolare nei limiti con dilatazione ex vacuo del corno occipitale ventricolare sinistro in relazione ad alterazione gliotico-malacica occipito-polare omolaterale".
Valutazione Neurologica EEG: incrementare terapia
Rachicentesi: liquor limpido; conta cellule chimico fisico, GC e miceti, Ag criptococcico, JC DNA, virus e batteri multiplex e virus neurotropi. Negativo in toto.
25 Luglio 2023: RM encefalo “sostanzialmente invariato in assenza di acuzie con dilatazione del corno occipitale ventricolare sinistro da alterazione gliotica di tipo malacico”
Crisi comiziale in corso di iperpiressia dovuta a probabile infezione delle vie urinarie in paziente con leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) in AIDS. Avviato a f-up OPAT.
29 marzo 2024: crisi comiziale a domicilio da riduzione terapia specifica. 4° ricovero. Valproatemia 20 (sotto range), tossicologico urine negativo TNF per la ricerca di SARS-CoV-2 negativo.
Rx torace compatibile con polmonite ab ingestis (post critica)
TC encefalo rileva "Non evidenti lesioni focali acute in particolare di tipo emorragico a livello sovra o sottotentoriale.
RM encefalo "appare sostanzialmente sovrapponibile l'estensione delle alterazioni di segnale corticosottocorticali in sede parietale occipitale bilaterale; minimamente più accentuato il grado di atrofia a carico dei lobi parietali e occipitali in particolare a sinistra, con consensuale ampliamento degli spazi liquorali periencefalici e dei corni occipitali e temporali e dei trigoni dei ventricoli laterali. Invariate le alterazioni di segnale anche a carico dello splenio del corpo calloso, della porzione posteriore del cingolo in sede sottocorticale, del tegmento mesencefalico a sinistra, della lamina quadrigemina, del tegmento pontino, del peduncolo cerebellare destro e in sede emisferica cerebellare paravermiana bilateralmente. Non si osservano captazioni postcontrastografiche di significato patologico a carico del tessuto nervoso encefalico sovra- e sottotentoriale. Sostanzialmente sovrapponibili i restanti reperti, in assenza in particolare di lesioni di nuova comparsa a carico del tessuto nervoso encefalico sovra e sottotentoriale”
Recupero del quadro neurologico con ripristino delle condizioni precedenti il ricovero.
Diagnosi di Polmonite ab ingestis in paziente con crisi comiziali in leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) in SIDA.
Indicazione a proseguire antiretrovirali (BIC/TAF /ETC) e anticomiziali e controlli.
Sulla base della storia clinica/terapeutica del paziente e dello studio delle resistenze virali effettuato nel 2017 è stata impostata terapia con BIC/TAF/ETC, che ha determinato rapida riduzione della viremia, passando nel giro di due mesi da 5,2 a 1,5 log HIV RNA e una iniziale lenta ma progressiva immunoricostituzione, tuttora in progressione.
Il quadro di infiammazione immunoricostituzione ha comunque determinato l’insorgenza del quadro neurologico da interpretare come una PML ritardata.
Durante tale manifestazione la concomitanza di una infezione da Sars Cov 2 con insufficienza respiratoria ha determinato la nostra decisione di somministrare terapie antivirali e monoclonali associando steroidi, allo scopo di ridurre la flogosi immune senza aggravare ulteriormente l’immunodeficit, mantenendo anche la terapia antivirale già dimostratasi efficace nel controllare l’infezione da HIV e permettere un più graduale recupero immunologico.
L’evoluzione successiva ha confermato la validità della nostra scelta terapeutica.
Luglio 2024: dati al follow-up
Attualmente stabilmente virosoppresso con una situazione immunitaria ancora compromessa e CD4 pari a 125/mmc. Assume antiretrovirali e anticomiziali. Permangono deficit neurologici stabilizzati.
Paziente gravemente immunocompromesso e alto viremico, con precedenti condizioni definenti, non assume terapia da anni ed è multiexperienced con genotipo di farmaco resistenza noto. Quadro neuro-radiologico iniziale compatibile con PML possibile, in assenza di sintomi, non accompagnato da dati liquorali. Inizia terapia antivirale efficace con rapida riduzione della viremia, lieve aumento dei CD4, neuro-imaging inizialmente invariato.
Nel giro di due mesi dal primo ricovero e dall’inizio della terapia antivirale compaiono segni neurologici e alla RM encefalo sono presenti segni di attivazione di processo infiammatorio necrotico. La dimostrazione di JCV nel CSF consente di confermare la diagnosi di PML in AIDS (diagnosi confermata in presenza di segni clinico neurologici associati a evidenza radiologica di lesioni RM encefaliche tipiche e isolamento liquorale di JCV DNA).
La terapia steroidea ad alte dosi per concomitante infezione da SarsCoV2, ha permesso di controllare lo stato di infiammazione da immuno-ricostituzione connesso alla PML.
Successiva stabilizzazione in esiti, anche se con nuovi ricoveri e transitori peggioramenti clinici legati agli esiti cerebrali con crisi comiziali scatenate da eventi trigger, non collegati a ripresa di PML. A latere, stabilizzazione e soppressione della viremia HIV con persistenza di immunodeficit, in miglioramento progressivo.
La sopravvivenza della PML dipende dalla riduzione dell'immunosoppressione sottostante e le strategie immunoterapeutiche comprendono l'uso di steroidi di inibitori del checkpoint e altri trattamenti. In pazienti immunodepressi che recuperino la situazione immunitaria anche parzialmente, si può verificare riattivazione dei fenomeni flogistico necrotici nel corso di una sindrome da immunoricostituzione infiammatoria e l’esordio clinico può essere contestuale (s-PML) o ritardato (d-PML).
Il fenotipo clinico della PML varia ed è modellato principalmente dalla risposta immune dell’ospite. Cambiamenti nel trattamento delle malattie di base associate a PML hanno cambiato nel tempo i fenotipi clinici.
La PML si verifica più comunemente in pazienti con infezione da HIV o malattia linfoproliferativa e nei pazienti che ricevono farmaci specifici per il trattamento di sclerosi multipla ed altro. JCV determina un'infezione asintomatica, persistente o latente per tutta la vita nel sistema immunitario di ospiti competenti, ma la compromissione dell'immunità cellulare può portare alla riattivazione nell'ospite di JCV e indurre PML.
La leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) è una malattia rara, debilitante e frequentemente mortale del sistema nervoso centrale causata dal virus JC (JCV).
In questo caso siamo più propriamente di fronte a un quadro di d-PML comparsa in un individuo, da tempo in condizioni di gravissimo immunodeficit e quindi tollerante alla presenza di JCV, in cui la risposta alla terapia antivirale ha indotto una parziale immunoricostituzione e scatenato una IRIS.
Fra le manifestazioni neurologiche in AIDS, la PML rimane una complicanza rara ma invalidante e potenzialmente mortale, nonostante la migliorata sopravvivenza
Gli attuali schemi terapeutici hanno un ruolo importante nel controllare la malattia in HIV. Benché l’immunoricostituzione sia un fattore determinante per bloccare l’evoluzione della patologia, il quadro di smascheramento dell’infezione e la flogosi che ne consegue possono peggiorare il quadro clinico.
Saper riconoscere una PML d-IRIS e trattarla tempestivamente è fondamentale ai fini prognostici. Una migliore conoscenza dei fattori predisponenti (viremia JCV, anticorpi etc.) e trigger, specie in popolazioni a rischio, è necessaria.
