Il nuovo regime di terapia antiretrovirale long-acting Cabotegravir/Rilpivirina (CAB/RPV-LA) recentemente introdotto per persone con infezione da HIV è destinato a modificare la prospettiva dei clinici rispetto alla gestione clinica. In particolare le comorbidità in HIV e le interazioni farmacologiche devono essere gestite con attenzione, in considerazione del lungo intervallo di dose di questi farmaci.
Viene presentato il caso di una donna di 43 anni, originaria dell’Est dell’Africa, con diagnosi di infezione da HIV avvenuta all’arrivo in Italia nel 2011, in stadio B3 per zoster oftalmico con neuropatia post-erpetica, ipercolesterolemia, genotipo di HIV wild type. Nadir CD4 69 cellule/mcl.
In anamnesi viene inoltre segnalata pregressa Paralisi di Bell, ernia discale L4 con sofferenza emiradicolare L4-L5 e L5-S1 alla EMG, sinusite cronica, settoplastica, lesione CIN-2 e HPV sottoposta a conizzazione. Si segnala inoltre, più di dieci anni prima, intervento di appendicectomia e ovariectomia dx con ascesso retroperitoneale confermato istologicamente, seguito da dolore persistente in FID con vari accertamenti radiologici mostranti formazione espansiva di pertinenza verosimilmente ovarica e ipotesi diagnostica di sindrome aderenziale in endometriosi, corroborata da infertilità e amenorrea, ma in assenza di elevazione di Ca 125.
La paziente aveva assunto negli anni diversi regimi ART, comprendenti sia PI, che NNRTI, che INSTI, con frequenti switch motivati da multiple intolleranze (cefalea, vertigini, nausea, diarrea, stato ansioso, prurito, gonfiore palpebrale, rash, instabilità) e interazioni con farmaci prescritti per la nevralgia post-erpetica trigeminale, senza fallimenti virologici. Ultimamente era emerso un quadro di aderenza incostante ai controlli per periodi di settimane, dovuti a trasferimenti temporanei in altri paesi e brevi rientri nel paese d’origine; dopo riscontro di 2 recenti blip virologici era stato richiesto un GRT, non eseguibile per mancata amplificazione. Successivamente si era optato per uno switch a CAB/RPV-LA ogni 2 mesi con l’intento di incentivare l’aderenza. L’ultima conta di linfociti TCD4+ mostrava 287 cell/mcl (35%) con HIV-RNA non rilevabile.
La paziente si presentava in PS per comparsa da oltre 2 settimane di febbre con brivido, scarsa tosse senza espettorato, dolore toracico e addominale accentuati dai colpi di tosse, per cui aveva assunto terapia antibiotica senza beneficio.
Gli accertamenti eseguiti mostravano: agli esami ematici normalità di globuli bianchi e procalcitonina con rialzo di PCR pari a 95 mg/L, nessun riscontro patologico alla Rx torace, alla TC addome presenza in fossa iliaca destra di una massa irregolare di 5x4 cm con associati linfonodicolliquati. Tale quadro veniva confermato in RM che mostrava una formazione solida e pluriconcamerata, con componente mista fluido/corpuscolata, circondata da estese strie fibrotiche, con ampio contatto con il legamento rotondo dell'utero omolaterale, di aspetto ispessito e retratto, associata ad imbibizione del tessuto adiposo loco-regionale e della parete addominale adiacente ed a multipli linfonodi reattivi.
Veniano eseguite emocolture, risultate negative, così come l’esame diretto per bacilli alcool-acido resistenti e la PCR per M. tuberculosis complex eseguiti su aspirato endotracheale. Veniva poi impostata una terapia antibiotica empirica per sospetto ascesso endoaddominale, con incompleto e
temporaneo beneficio sulla febbre.
Viene quindi eseguita una biopsia laparotomica della massa, che si conferma nei giorni successivi essere un ascesso tubercolare. La scelta della terapia antitubercolare risultava particolarmente complessa in considerazione della recente somministrazione di CAB/RPV-LA, con persistenza in circolo nei due mesi successivi dei due farmaci, entrambi controindicati nella co-somministrazione con forti induttori farmacologici quali le rifamicine (Bettonte S, 2023). La terapia antitubercolare, d’altronde, di cui Rifampicina costituisce uno dei cardini, non poteva essere posticipata per due mesi in considerazione della probabile estensione ed evoluzione della malattia. Vi era inoltre la problematica della tossicità epatica e neurologica cumulativa, nonché l’elevato pill-burden in una paziente con recente aderenza incostante.
In considerazione di ciò, veniva avviata una terapia antitubercolare a 3 farmaci (Rifampicina 600 mg +Isoniazide 300 mg +Etambutolo 1200 mg) contemporaneamente all’unica ART attualmente somministrabile in associazione, ossia Dolutegravir 50 mg BID e FTC/TDF QD. In considerazione
della presenza di diversi predittori di neurotossicita da INSTI e NNRTI nella paziente quali: pregressa storia di intolleranza e cefalea, genere femminile e provenienza africana (Senneker T, AIDS. 2021) oltre che dosaggio doppio di Dolutegravir e persistenza in circolo di dosi subterapeutiche di Cabotegravir e Rilpivirina, in grado di provocare tossicità da accumulo, veniva effettuiata una determinazione della concentrazione plasmatica di Dolutegravir (TDM) a 5 giorni dall’inizio, con riscontro di valori terapeutici adeguati di 1511 ng/ml (Ruel TD 2022).
La paziente veniva dimessa e seguita in ambulatorio con modesto dolore addominale residuo, nessuna alterazione agli esami di controllo per profilo epatico e renale; a due mesi i valori di HIVRNA risultano <20 cp/ml, i CD4+ pari a 253 cell/μl, riferisce di assumere la terapia correttamente.
Le possibili interazioni a lungo termine della ART long-acting devono essere accuratamente vagliati prima dello switch, così come la possibilità di infezione tubercolare latente. L’esecuzione di TDM è utile in pazienti con comorbidità e storia di pregressa tossicità. È necessario acquisire la possibilità di nuovi regimi ART utilizzabili in cosomministrazione con terapie antimicobatteriche.
