PRESENTAZIONE Nata in Brasile nel 1974, AMAB.
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Nel 2016 venivano riscontrate delle lesioni condilomatose a livello anale e il PAP test risultava positivo per una lesione CIN2.
I dati di letteratura evidenziano come il rischio di carcinoma del canale anale sia significativamente aumentato nelle PLWH, con un impatto particolarmente elevato nella popolazione MSM e nelle donne transgender, per le quali il rischio risulta fino a 40–100 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Dal punto di vista diagnostico, lo screening con Pap test anale e dall’esame obiettivo (DARE) va integrato con l’invio all’anoscopia ad alta risoluzione (HRA) in caso di positività. L’HRA consente una valutazione mirata delle lesioni mediante l’uso di acido acetico e Lugol, permettendo l’identificazione e la biopsia delle aree sospette.
I dati sull’efficacia del trattamento mostrano come l’identificazione e il trattamento delle lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL) attraverso HRA riducano significativamente l’incidenza di carcinoma anale nel follow-up a 4 anni, rispetto all’assenza di trattamento. Questo rafforza il valore clinico dello screening attivo e del trattamento precoce nelle popolazioni ad alto rischio.1
Si inviava, pertanto, la paziente presso il reparto di Chirurgia, dove veniva sottoposta ad un’exeresi chirurgica.
A gennaio 2021 la paziente veniva ricoverata per sepsi a verosimile partenza da raccolte infette a livello del gluteo destro, con isolamento di P. aeruginosa e C. albicans.
Veniva eseguita una toilette chirurgica con successivo posizionamento di VAC e si trattava con associazione di meropenem e fluconazolo.
Successivamente alla risoluzione del quadro acuto, si confezionava un innesto cutaneo nel corso di un intervento eseguito in seduta congiunta tra ortopedici e plastici.
A dicembre 2022 veniva diagnosticata una recidiva di carcinoma del canale anale T2N0M0, HPV+, p16+ per cui la paziente veniva sottoposta a resezione chirurgica, trattamento chemioterapico con mitomicina e capecitabina e radioterapia adiuvante.
Dopo la conclusione del trattamento, si sviluppava una radiodermite in regione glutea che andava a complicare ulteriormente il quadro noto di granulomatosi.
A novembre 2023 comparivano, infatti, tramiti fistolosi secernenti materiale sieropurulento.
Si eseguiva, tuttavia, una RMN di bacino che evidenziava la formazione di raccolte fluide sottocutanee della nota diffusa siliconosi glutea, senza segni di recidiva locale di malattia neoplastica.
La paziente veniva trattata empiricamente con amoxicillina/ac clavulanico con beneficio.
A gennaio 2024, una TC di controllo dimostrava la risoluzione delle raccolte ed escludeva ulteriori tramiti fistolosi.
La silicosi da protesi o da iniezione di silicone a livello gluteo rappresenta una complicanza rara ma clinicamente rilevante. L’utilizzo di silicone liquido o di materiali non regolamentati, spesso somministrati in contesti informali o di mercato nero, può determinare una reazione infiammatoria cronica con formazione di granulomi, fibrosi, infezioni ricorrenti e dolore persistente, fino a manifestazioni sistemiche. Il trattamento è frequentemente conservativo, poiché la rimozione chirurgica del materiale risulta spesso incompleta o controindicata, richiedendo un approccio multidisciplinare che integri infettivologo, chirurgo plastico, terapia del dolore e servizi di supporto. Questa condizione evidenzia l’importanza di strategie di prevenzione, informazione e accesso a percorsi di affermazione di genere sicuri e regolamentati, soprattutto nelle popolazioni più vulnerabili.2,3,4
A partire dal 2019, in seguito al progressivo complicarsi della granulomatosi glutea, si assisteva ad un peggioramento del quadro viro-immunologico con persistenza di low-level viremia e brusco calo della conta dei CD4+, soprattutto in seguito al trattamento chemio-immunoterapico e alla conseguente sovrainfezione batterica in sede di radiodermite glutea.
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Nel corso del follow up, inoltre, la paziente ha progressivamente sviluppato ulteriori patologie croniche età-correlate con la prescrizione di poli-farmacologia.
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Le donne transgender presentano un rischio più elevato di tromboembolismo venoso e di ictus ischemico, associato all’uso di estrogeni.5,6 Gli studi che hanno valutato le variazioni della densità minerale ossea (BMD) nelle donne transgender hanno mostrato risultati contrastanti, con l’uso di estrogeni associato sia ad aumenti sia a riduzioni della BMD.7
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Con l’obiettivo di migliorare lo stato di salute complessivo tramite la gestione multidisciplinare delle comorbidità, si decideva di impostare una presa in carico coordinata e continuativa, orientata alla stabilizzazione clinica e alla prevenzione di ulteriori complicanze. Sono stati controindicati ulteriori interventi chirurgici, privilegiando un approccio conservativo con medicazioni periodiche presso il servizio di Chirurgia Plastica. Il controllo del dolore è stato affidato all’ambulatorio dedicato di Terapia del Dolore, mentre il follow-up cardiologico, endocrinologico e pneumologico ha consentito il monitoraggio delle comorbidità sistemiche associate. Parallelamente, è stata attivata la presa in carico dei servizi sociali territoriali, con l’obiettivo di supportare la continuità assistenziale e affrontare le fragilità psicosociali. La gestione infettivologica ha incluso l’ottimizzazione della terapia antiretrovirale e l’impostazione di una terapia antibiotica soppressiva, modulata nel tempo (amoxicillina/acido clavulanico a cicli versus oritavancina), all’interno di un percorso integrato tra le diverse specialità coinvolte.
La cura delle donne transgender che vivono con HIV è ancora caratterizzata da importanti lacune di conoscenza, sia sul piano clinico sia su quello dei bisogni di salute specifici, molti dei quali risultano tuttora sottovalutati o poco indagati. È necessario sviluppare strategie sistematiche per identificarli, superando approcci basati su categorie di rischio che potrebbero non riflettere adeguatamente la reale complessità clinica di questa popolazione.
I programmi di prevenzione e i percorsi di cura devono essere adattati alle caratteristiche e alle esigenze delle persone transgender, garantendo modelli assistenziali integrati, lineari e facilmente accessibili, in grado di ridurre le barriere legate allo stigma, alla discriminazione e ad altri determinanti psicosociali. In questo contesto, i sistemi sanitari e gli operatori hanno un ruolo chiave nel creare ambienti clinici accoglienti, affermativi e sensibili a possibili vissuti traumatici.
La terapia ormonale femminilizzante può avere un impatto rilevante, sebbene ancora non completamente chiarito, sull’accumulo di comorbidità e sul rischio di eventi clinici maggiori, rendendo necessaria una valutazione attenta e multidisciplinare. L’empowerment del le pazienti e una comunicazione chiara sulle possibili interazioni farmacologiche sono fondamentali per sostenere l’aderenza sia alla terapia antiretrovirale sia alla terapia ormonale.
La complessità di questi bisogni richiede la standardizzazione di percorsi di cura che integrino in modo coordinato le competenze dei diversi specialisti coinvolti, insieme a strategie di formazione mirate per rafforzare le competenze trans-inclusive degli operatori sanitari. Infine, la collaborazione con la community e il potenziamento dell’educazione tra pari rappresentano strumenti essenziali per migliorare l’informazione sanitaria, facilitare l’accesso ai servizi e promuovere l’autonomia e l’empowerment delle persone transgender.
